Rhinoplastie secondaire

Les rhinoplasties secondaires sont encore plus compliquées, car il s’agit de reconstruire ou de réparer un nez qui a été déjà opéré. Il est parfois impossible de savoir dans quel état sont les structures osseuses et surtout cartilagineuses sous la peau, et la dissection peut être extrêmement difficile. La peau et les tissus sous cutanés du nez peuvent avoir été abimés, fragilisés ou indurés. Les cartilages sont souvent affaiblis ou altérés, déformés, déviés. Les os peuvent avoir été enfoncés, trop rapprochés ou pas assez, ou de façon asymétrique. Les structures impliquées dans la respiration nasale peuvent avoir été endommagées. Enfin, psychologiquement, les patients ne sont plus dans les mêmes conditions que pour une première opération, et un manque de confiance, un excès d’information, ou une attente exagérée peuvent rendre difficile une nouvelle opération.

Afin d’éviter les aléas de la cicatrisation et du manque de contrôle des techniques de rhinoplastie classiques sur le devenir du nez, la technique de rhinoplastie structurelle a été développée dans les années 1990 et 2000, et celle –ci arrive actuellement à maturité. Il ne s’agit plus de passer par l’intérieur du nez et de couper de l’os et du cartilage pour changer la forme du nez, mais de soulever la peau qui recouvre les structures osseuses et cartilagineuses du nez pour les remodeler très précisément en associant des résections très modérées quand elles sont nécessaires, à des remodelages par sutures cartilagineuses et par des greffons enfouis qui forment une armature pour contraindre la forme finale et stable du nez. Les greffons positionnés directement sous la peau sont évités au maximum sauf en cas de peau épaisse (pour ne pas risquer de devenir visibles avec le temps), et un camouflage préventif est réalisé en cas de peau fine. Au final, le nez est remodelé de façon parfaitement contrôlée et maintenu par une ultrastructure enfouie de façon à garder le résultat tout au long de la vie. L’absence d’altération des structures osseuses et cartilagineuses ne met pas en péril la respiration nasale, voire l’améliore souvent.

Cependant, nombreuses sont encore les rhinoplasties effectuées de façon plus traditionnelle. Elles peuvent donner de très bons résultats, mais sont également pourvoyeuses de défauts classiques comme des irrégularités sur le dos du nez, des bosses persistantes, des asymétries, des pincements de la partie moyenne du nez avec aspect en V inversé, des pointes trop remontées ou au contraire trop tombantes, trop larges ou au contraire pincées, sans définition, une visibilité accrue de l’intérieur des narines, un nez de travers, des difficultés respiratoires… Bref, de très nombreux défauts peuvent survenir après une rhinoplastie non contrôlée, et ceux-ci ne peuvent pas se cacher !

Il est beaucoup plus facile d’éviter tous ces défauts que de les corriger. Il est ainsi essentiel de prendre son temps avant d’entreprendre une rhinoplastie primaire, et encore plus une rhinoplastie secondaire, même si l’on voudrait parfois très vite gommer les défauts d’une première opération. Tout d’abord, il est généralement nécessaire d’attendre au moins un an après la rhinoplastie précédente, de façon à laisser le temps aux structures nasales de bien cicatriser. Surtout, il faut aller consulter au moins deux spécialistes en rhinoplastie ayant une grande expérience des rhinoplasties secondaires, pour avoir une analyse précise des défauts et des techniques proposées afin de les corriger. Il est souhaitable (mais non obligatoire) que votre chirurgien fasse des simulations informatiques avec vous pour vous montrer ce qui est envisageable ou pas, nécessaire qu’il examine bien l’intérieur de votre nez pour évaluer la respiration nasale, préférable qu’il vous montre des exemples similaires au votre avec les résultats que l’on peut attendre.

Une fois en confiance avec votre chirurgien, il vous faut accepter une part d’impondérable dans cette opération complexe pour laquelle des imprévus peuvent survenir durant l’opération. Il n’est pas rare de devoir prélever des greffons durant l’opération, soit dans le nez lui-même (au niveau de la cloison), soit au niveau des oreilles (avec une cicatrice cachée derrière l’oreille ou dans un pli du pavillon de l’oreille), soit au niveau d’une côte (avec une cicatrice cachée sous la poitrine ou située directement sur le thorax).

Les rhinoplasties secondaires durent donc généralement plus longtemps que les primaires (souvent entre 2h30 et parfois 5 heures) et nécessitent une journée d’hospitalisation.  L’œdème post-opératoire peut être plus prolongé que pour une rhinoplastie primaire, avec de ce fait un résultat final plus tardif. Malgré cela, les bienfaits esthétiques et fonctionnels d’une rhinoplastie sont assez vite perceptibles. Notons cependant que le taux de retouche des rhinoplasties secondaires est un peu plus élevé que celui des rhinoplasties primaires.

Pour terminer, voici un panorama des défauts les plus fréquents en rhinoplastie secondaire.

• Il s’agit le plus souvent d’un excès de résection de cartilage et/ou d’os. Cela aboutit à un nez trop raccourci, trop creusé, une pointe du nez trop remontée avec une visibilité exagérée des orifices narinaires par rétraction des ailes du nez. Lorsque la peau est épaisse, un excès de réduction peut aboutir à une pointe trop grosse ou trop large, mal définie. Des difficultés respiratoires sont souvent associées à ces problèmes esthétiques, généralement par dysfonctionnement des valves nasales. Leur correction est souvent complexe et nécessite généralement l’utilisation de greffons cartilagineux prélevés soit sur la cloison nasale, soit au niveau des oreilles, soit dans des cas plus complexes au niveau d’une côte.
• A l’inverse, un défaut de résection de cartilage et/ou d’os aboutira à un nez qui reste trop large, trop projeté, trop massif, soit globalement, soit de façon localisée : haut du nez trop large, pointe trop large (aspect dit de bec de corbin), aile du nez trop larges. Une pointe trop tombante pourra ne pas avoir été suffisamment corrigée. Ces cas sont généralement plus simples, car il suffit de corriger ce qui n’a pas été suffisamment réduit pour les traiter.
• Assez fréquemment, des excès de résection localisés s’associent à des défauts de résection, ce qui créé un déséquilibre sur le nez. Il convient alors de ré-harmoniser l’ensemble.
• Il faut savoir par ailleurs que le nez doit s’harmoniser avec le reste du visage, sous peine de paraître sinon trop grand, trop projeté, ou au contraire trop court et petit. Il est ainsi fréquent d’associer une chirurgie d’harmonisation au niveau du menton, du front, des pommettes, des lèvres…pour parfaire le résultat de la rhinoplastie.
• Le troisième type de problème le plus fréquemment rencontré est celui d’un nez tordu, dévié, asymétrique, avec une pointe qui part d’un côté, ou le dos du nez qui n’est pas droit. Les profils sont généralement différents. Une déviation de la cloison persistante est souvent à l’origine de ce type de problème, et il est alors nécessaire non seulement de repositionner la cloison en rectitude, mais aussi de la stabiliser ainsi grâce à des petits greffons cartilagineux. Il faut savoir cependant que des asymétries peuvent être liées à des excès ou des défauts de résection d’un côté par rapport à l’autre, ou à une asymétrie préexistante (osseuse, cartilagineuse) qui n’a pas été détectée ou corrigée.
• Le quatrième problème très fréquemment retrouvé résulte de l’absence de reconstruction du dos du nez lorsqu’une bosse a été retirée. Cela aboutit généralement à un aspect dit en « V inversé », mais peut donner aussi un pincement de la partie moyenne du nez, ou en cas de peau fine donner un aspect de toit ouvert (surtout lorsqu’il y a eu un excès de résection de bosse). La correction de ce type de problèmes passe par la reconstruction du dorsum nasal à l’aide de greffons de soutient (spreader grafts) associés quand il y a eu un excès de résection à des greffons d’apposition.
• Le cinquième type de problème fréquent résulte d’un affinement de la pointe qui n’a été effectué qu’en retirant du cartilage. Le cartilage restant n’est plus suffisamment puissant pour résister aux forces de rétraction cicatricielle. Il en résulte une pointe parfois pincée, parfois siège de bosses cartilagineuses, trop remontée. Les ailes du nez sont alors souvent rétractées, avec un aspect en « chapeau chinois », laissant voir l’intérieur des orifices narinaires, ou faibles, se bouchant en inspiration… Ces cas sont souvent complexes à corriger et nécessitent l’utilisation de sutures et greffes cartilagineuses souvent multiples.
• Type de peau du nez (fine, épaisse, mixte) a une influence essentielle sur les techniques à utiliser :
  • les peaux très fines nécessitent des techniques ultra précises sous peine de voir des irrégularités apparaître immédiatement ou avec le temps. Il est préférable d’utiliser un camouflage préventif dans ces cas-là, en utilisant un tissu d’interface entre les os et cartilages modifiés et la peau.
  • à l’inverse, les peaux très épaisses nécessitent des techniques qui ne vont pas affaiblir les structures de soutient (notamment cartilagineuses), voire même les renforcer, sous peine sinon de se retrouver avec un nez encore plus large, une pointe trop ronde, un nez sans reliefs…
• Les difficultés respiratoires après rhinoplastie peuvent être liées à de très nombreuses causes. :
  • Il peut s’agir de problèmes préexistants non détectés, d’où l’importance d’un examen non seulement esthétique, mais aussi fonctionnel approfondi avant une rhinoplastie. Il est ainsi très risqué d’entreprendre une rhinoplastie primaire ou secondaire si l’intérieur de votre nez n’a pas été soigneusement examiné. Par ailleurs, différents problèmes respiratoires médicaux peuvent également préexister (allergies, rhinites…) et doivent au mieux être traités avant une rhinoplastie.
  • une cloison qui est déviée peut obstruer les voies aériennes nasales, de même qu’un cornet hypertrophié (les deux étant souvent associés)
  • plus fréquemment, des problèmes de valves (interne, externe…) peuvent se décompenser à l’occasion d’une rhinoplastie, si ces valves ne sont pas renforcées pendant l’opération.
• Le cas particulier des rhinoplasties secondaires ethniques.

Les rhinoplasties ethniques sont multiples, du fait des nombreuses spécificités ethniques existantes.  Cependant, elles ont souvent certains caractères communs : les patients ont des peaux généralement épaisses, des cartilages peu puissants, des os plutôt courts, ce qui aboutit à un nez large, plat, plutôt creux, avec une pointe ronde mal définie et des ailes du nez larges. La correction nécessite une rhinoplastie d’augmentation (et non de réduction).  Chaque chirurgien a ses habitudes et chaque stratégie a ses avantages et inconvénients. Les prothèses (implants) en silicone, Gore tex ou Medpor ont une certaine popularité pour augmenter le dos du nez trop plat. Mais tout corps étranger placé au niveau du nez court le risque d’affiner la peau ou la muqueuse et de ressortir un jour ou l’autre. Surtout, une infection peut survenir à tout moment, à l’occasion d’un rhume, d’une infection quelconque. Ces infections sur prothèse peuvent avoir un effet dévastateur sur le nez et aboutir à des déformations difficilement corrigeables, même après le retrait des prothèses. Il est plus généralement admis que les prothèses posent encore plus de risque en rhinoplastie secondaire, sur des tissus qui ont déjà été opérés et sont donc plus fins, parfois moins vascularisés…

Il en est de même pour d’autres matériaux d’origine animale, humaine ou synthétique positionnés dans le nez pour augmenter son volume (Dermes acellulaires comme le Permacol ou d’autres, treillis …) qui se résorbent toujours plus ou moins avec le temps, et qui peuvent également s’infecter à n’importe quel moment. On perd ainsi progressivement le bénéfice de l’augmentation, la peau peut rester durablement inflammatoire, et les infections peuvent aboutir à des déformations importantes du nez.

Personnellement, je n’utilise que des greffons prélevés sur le patient pour traiter des rhinoplasties ethniques primaires ou secondaires, afin d’éviter tous ces risques. La contrepartie, c’est que l’opération est plus longue et plus technique car il faut avoir recours parfois à des greffons costaux, ce qui est même la règle en rhinoplastie ethnique secondaire. Un affinement réel de ces nez très larges et mal définis passe par un renforcement global des structures de soutient du nez, et l’utilisation de greffons cartilagineux d’apposition. L’œdème post-opératoire est souvent très prolongé en matière de rhinoplastie ethnique secondaire (plus de un an).

En conclusion, les rhinoplasties secondaires sont toujours des interventions techniquement et parfois psychologiquement complexes,  qui donnent généralement de très bons résultats lorsqu’elles sont effectuées par des spécialistes en rhinoplastie qui connaissent parfaitement tous les aspects esthétiques et fonctionnels des rhinoplasties.