Traitement des cicatrices au laser

Indications

La quasi‐totalité des cicatrices peut être traitée par laser.

L’aspect cicatriciel est varié et on peut distinguer :

les cicatrices inflammatoires

• cicatrices érythémateuses simples
• cicatrices hypertrophiques inflammatoires
• cicatrices chéloïdes

Le traitement repose sur les lasers vasculaires (LCP, KTP, Nd :Yag), les lasers ablatifs (C02 et erbium fractionnés ou en continu) et les injections de dermocorticoïdes.

les cicatrices en relief

• surélevées: cicatrices hypertrophiques froides
• déprimées: correspondant à une perte de substance initiale, à des excoriations répétées ou à un élargissement suturaire secondaire. Les lasers utilisés sont le C02 et/ou l’erbium fractionnés ou en continu.

Des injections d’acide hyaluronque sont possibles. Les cicatrices déprimées par excellence sont celles d’acné et de varicelle.

cicatrices pigmentées

• hyperchromiques , on utilise les lasers ablatifs (C02 et erbium fractionnés), qswitched ou picosecond
• achromique, l’unique traitement possible est la greffe mélanocytaire

Pour le délai de prise en charge, il faut considérer que toute cicatrice est susceptible de s’améliorer spontanément durant la phase de remodelage, on considère qu’une cicatrice n’est fixée qu’au bout de 18 mois à 2 ans. Devant une cicatrice récente il faut reporter l’acte interventionnel, seules échappent à cette règle les cicatrices hypertrophiques dont la prise en charge précoce permet d’éviter une aggravation progressive.

Dans cet article je vais décrire la prise en charge des cicatrices en relief non inflamamtoires et creuses.

Déroulement de l’opération

Le choix du laser, CO2 ou erbium, est une question d’expérience dans la manipulation du laser, mais les résultats à terme sont comparables. Les suites du laser erbium sont moins marquées et les délais de cicatrisation plus rapides.

Le patient est positionné allongé. La peau est préalablement nettoyée avec un antispetique non inflammable. Ses yeux sont protégés par des coques métalliques. Les limites de la zone d’intervention sont dessinés. Une fois les paramètres définis, le traitement laser commence.

Si on utilise un laser continu, la zone cutanée à traiter reçoit plusieurs passages. Le premier passage desépaissit la peau en diminuant la profondeur de la cicatrice. Après ce premier passage l’épiderme carbonisé est éliminé avec une compresse humide. Les passages suivants entrainent moins de desépaississement cutané mais une rétraction dermique. Le nombre et l’intensité des passages sont guidés par la rétraction et la couleur du derme, d’où l’importance d’un praticien formé qui a l’expérience de ce type de laser.

Si on utilise un laser fractionné, plusieurs tirs sont réalisés au même endroit, un pourcentage de la zone à traiter est visé à chaque séance, le principe est le même : ablation, rétraction dermique et stimulation de la néocollagenèse.

Convalescence

Evolution des premiers 10 jours

La peau abrasée est l’objet d’une cicatrisation spontanée. Durant la période de réépidermisation, la peau abrasée doit être maintenue humide et isolée du milieu extérieur. Deux méthodes sont possibles: la méthode fermée (par pansement hydrocolloïde) et la méthode ouverte (par lavage matin et soir de la plaie suivie de l’application d’une pommade à l’acide fucidique et par vaporisation toutes les deux heures dans la journée d’une eau thermale stérile suivie de l’application de vaseline en couche épaisse). L’évolution passe par une période de suintement du 1er au 3ème jour, d’oedème du 1er au 7ème jour et d’érythème intense, qui peut être camouflé à partir du 10ème jour. Les suites sont plus légères en cas de traitement par laser fractionné.

Suites intermédiaires

A partir du 8ème ou 10ème jour seul persiste l’érythème. Les pansements ou l’application de vaseline sont remplacés par l’application d’une crème à visée réparatrice.

Evolution à distance

Au cours des semaines suivantes l’érythème diminue progressivement pour disparaitre complètement au bout de 3 à 6 semaines. L’exposition solaire durant cette période et les mois suivants est formellement contre‐indiquée.

Effets après l’opération

Une petite amélioration est visible dès la cicatrisation, mais deux à trois mois sont nécessaires après la séance pour apprécier le résultat dû au remodelage dermique, la néocollagenèse demande du temps.

Si le traitement est réalisé avec un laser continu, une seule séance est possible. Si le traitement se fait par laser fractionné, trois à quatre séances à deux mois d’intervalle seront réalisées.

Le résultat dure toute la vie, aucun entretien n’est nécessaire.

Complications

Au cours des 10 premiers jours la surinfection bactérienne ou herpétique de la zone traitée doit être prévenue, sinon très rapidement dépistée et traitée, pour éviter toute complication cicatricielle. A partir du 10ème jour, les complications le plus souvent rencontrées sont : une acné induite par l’application de vaseline (à traiter par des antibiotiques à visée antiacneique) et des dermites de contact. L’érythème persistant au delà de 2‐3 mois est dû soit à une peau fine soit à un passage trop en profondeur du traitement laser. Il est souvent réversible, sinon traité par laser vasculaire.

L’hyperpigmentation se rencontre plus souvent sur les phototypes foncés ou au décours d’une exposition solaire trop précoce. Elle cède spontanément au bout de quelques semaines à quelques mois.

La dépigmentation de la zone traitée est souvent définitive et due à un passage trop en profondeur du traitement laser. Les cicatrices iatrogènes sont exceptionnelles et peuvent être dues à la tendance cicatricielle du patient ou un passage trop en profondeur du laser ou à une des complications de la période initiale de cicatrisation.

Contre‐indications

Les contre‐indications sont:

• épilepsie aux flashs lumineux, la lumière du laser peut déclencher une crise convulsive
• troubles de la coagulation et de la cicatrisation
• prise de isotretinoine orale dans les 6 mois qui précédent le traitement
• vitiligo, risque de dépigmentation secondaire
• infection herpétique en cours
• la prise de médicaments photo sensibilisants
• bronzage
• tabagisme, à cause de troubles de la microvascularisation la profondeur de l’ablation doit être appréciée avec prudence
• urticaire au froid (pour le système de refroidissement)
• incapacité à respecter les consignes
• traitement sur les peaux foncées (doit être délicat)
• attentes irréalistes du patient

Sommaire et conclusion

Le traitement laser des cicatrices est la méthode de choix. Le traitement laser est plus ou moins agressif selon la surface à traiter et le type de cicatrice.

Si elle sont bien gérées, les suites post‐interventionnelles sont très bien acceptées par le patient qui n’hésite pas à renouveler le traitement si nécessaire.

Les résultats sont prévisibles, allant de l’atténuation à la presque disparition des cicatrices. Elles peuvent être renforcées par une ou plusieurs autres séances.